Hoppa över menyflikskommandon
Hoppa till huvudinnehåll

Samverkan

För att äldre personer ska få rätt stöd i vardagen är det viktigt att socialtjänsten samverkar och samarbetar på olika nivåer. Detta kan exempelvis ske mellan olika yrkesgrupper inom en kommun, men också på organisatorisk nivå mellan kommunernas socialtjänst och landstingens hälso- och sjukvård.

​Samverkan, samarbete och samordning har en avgörande betydelse för att äldre personer ska få en god vård och omsorg utifrån sina individuella behov. En grundläggande del av samverkan är att socialtjänsten ser äldre personer som medaktörer och gör dem delaktiga i planering, genomförande och uppföljning av sina individuella stöd och insatser.

Äldre personer kan även behöva insatser från flera olika verksamheter samtidigt för att få sina behov tillgodosedda. Därför behöver exempelvis socialtjänsten och hälso- och sjukvården samverka kring en äldre person. I fråga om utlämnande av uppgifter gäller de begränsningar som följer av bestämmelserna om tystnadsplikt i socialtjänstlagen, SoL, och av offentlighets- och sekretesslagen, OSL. För den privata hälso- och sjukvården gäller reglerna om tystnadsplikt i patientsäkerhetslagen, PSL.

Rätt stöd i vardagen förutsätter samverkan och samarbete på flera nivåer

För att den äldre personen ska få rätt stöd i vardagen behövs samverkan och samarbete på flera nivåer, mellan verksamheter, yrkesgrupper och olika huvudmän som en kommun och ett landsting. Det är viktigt att det finns planer och överenskommelser mellan aktörerna där till exempel ansvar, befogenheter och resurser tydliggörs.

En framgångsrik samverkan handlar om styrning, struktur och samsyn och kan nås genom att exempelvis:

  • bygga upp och upprätthålla en god kompetens kring samverkan inom organisationen
  • identifiera vad som underlättar samverkan
  • identifiera vad som försvårar samverkan
  • följa utvecklingen fortlöpande.

Samordnad individuell plan för äldre – SIP

En samordnad individuell plan, SIP, är ett dokument som ger en samlad beskrivning av alla pågående och planerade vård- och omsorgsinsatser för en person. SIP ger en helhetsbild och förenklar för alla berörda som snabbt kan få en översikt av alla pågående insatser för en person. SIP är ett instrument för samverkan och används för att förbättra och tydliggöra insatser som kräver samverkan mellan en kommun och ett landsting.
Den som arbetar inom hälso- och sjukvården eller socialtjänsten och upptäcker att det finns behov av samordnade insatser ska ta initiativ till en SIP. Initiativet kan också komma från den äldre själv eller en närstående.

SIP kan vara till hjälp vid följande vanliga situationer:

  • När en person har behov av insatser från flera verksamheter.
  • När ansvarsfördelning behöver tydliggöras.
  • När en person haft upprepade besök i vården.
  • När en person återinskrivits på sjukhus.

Enligt socialtjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagen ska kommun och landsting upprätta en SIP när en person har behov av insatser som behöver samordnas mellan olika verksamheter. Det gäller även privata utförare som kommuner och landsting har avtal med. En SIP kan dock aldrig upprättas mot den enskilde personens vilja.

Sveriges Kommuner och Landsting, SKL, har tagit fram en film och ett kunskapsstöd som beskriver SIP. Se filmen om SIP på tre minuter längre ned på den här sidan.

Läs mer: En introduktion till Samordnad Individuell Plan, SIP, för äldre personer på SKL:s webbplats

Genomförandeplan

Hur en beviljad insats till en äldre person, till exempel hemtjänst, ska genomföras bör även dokumenteras i en genomförandeplan.

Läs mer: Delaktighet och bemötande inom aktuellt tema

Sammanhållen vård och omsorg

För att vården och omsorgen ska fungera för äldre personer med omfattande behov behövs en effektiv och sammanhållen vård- och omsorgsprocess. Det innebär att vården och omsorgen ska vara individanpassad, samordnad och kontinuerlig. Vården- och omsorgen ska ske i en obruten kedja av insatser som den äldre personen behöver och som olika huvudmän utför, till exempel kommuner och landsting. Det är också viktigt att vården och omsorgen sker i en obruten kedja hos en huvudman, till exempel inom ett landsting. Äldre personer med ett omfattande vård- och omsorgsbehov kan ha insatser från en rad olika specialister inom ett och samma landsting.

Sammanhållen vård och omsorg handlar även om det dagliga samarbetet mellan olika yrkesgrupper som finns nära den äldre personen. Till exempel kan en primärvårdsläkare skriva ut läkemedel och en fysioterapeut i kommunal hälso- och sjukvård ordinera balansträning till en äldre person i ett särskilt boende.  En undersköterska i det särskilda boendet hjälper sedan till med balansträningen och stöttar den äldre med att få i sig de ordinerade läkemedlen. Undersköterskan i den kommunala äldreomsorgen är den som många gånger professionellt känner den äldre personen bäst.

Personcentrerad vård och omsorg

Den enskilde individens behov ska vara utgångspunkten för alla insatser som erbjuds. Det innebär till exempel att en äldre person så långt det är möjligt ska vara delaktig i och ha inflytande över den vård och omsorg som ges till honom eller henne. Ett begrepp som används ibland är personcentrerad  vård och omsorg och innebär bland annat att den enskilde personen – inte sjukdomen – står i centrum. En personcentrerad arbetskultur bidrar till att uppnå en sammanhållen vård och omsorg.

Samarbete i team

Ett sätt att samarbeta mellan olika yrkesgrupper kan ske i form av team som har en bred kompetens. Teamet kan bestå av läkare från olika specialiteter, exempelvis sjuksköterska, arbetsterapeut, kurator samt sjukgymnast och fysioterapeut. Även dietister och socialarbetare kan ingå i teamet. Äldre personer som har fått en stroke eller en höftfraktur har bäst chanser att återgå till ett aktivt liv om vården är organiserad i team som arbetar över yrkesgränserna.

Ängelholms kommun och Region Skåne driver idag ett gemensamt projekt som syftar till att förbättra samarbetet mellan kommun, primärvård och sjukhus när det gäller vården och omsorgen om äldre. Inom ramen för projektet finns bland annat ett mobilt akutteam och ett mobilt närsjukvårdteam med personal från både kommunen och primärvården.

Läs mer: Närsjukvårdsteam och mobilt akutteam i Ängelholm

Teamsamarbete inom kommuner

Samarbete i team förekommer även inom kommuner. Ett team kan bestå av till exempel vidareutbildade undersköterskor, sjuksköterskor och socionomer. Borgholms kommun bedriver sedan några år tillbaka två resursteam – det ena är inriktat på demenssjukdomar, det andra på psykiatri.

Läs mer: Resursteam i Borgholm

Samverkan inom rehabilitering och habilitering

Målet med rehabilitering är att personer med förvärvade funktionsnedsättningar ska återfå så mycket av de förmågor de hade före sjukdomen eller skadan. Målet med habilitering är att personer med livslånga funktionsnedsättningar ska kunna leva ett så självständigt liv som möjligt. Ett motiv för att samverka inom rehabilitering och habilitering är att bredda och fördjupa kunskapen om fungerande rehabilitering och habilitering genom att använda olika specialistkompetenser.

Läs mer: Rehabilitering och habilitering, tema på Kunskapsguiden

​Samverkan, samarbete och samordning är snarlika begrepp, men har olika definitioner enligt Socialstyrelsens termbank:

  • Samverkan är något som sker inom och mellan olika enheter, myndigheter och samhällsaktörer. Det kan till exempel handla om aktivt utbyte av information eller att planera gemensamma aktiviteter.
  • Samarbete är ett gemensamt bedrivet arbete som gäller en avgränsad uppgift..  Det kan handla om att olika yrkesgrupper hjälps åt med insatser till en enskild äldre.
  • Samordning innebär att koordinera resurser och arbetsinsatser för att få högre kvalitet och större effektivitet i vården och omsorgen om äldre.

​SIP på 3 minuter

 

En film från Sveriges Kommuner och Landsting, SKL, som beskriver SIP. Filmen vänder sig till brukare, personal och politiker, men även till chef som utvecklingsledare som vill sprida information om SIP i sin verksamhet. Informationsfilmen om SIP berör alla åldrar.

Om du inte kan se filmen använd en annan webbläsare, som Chrome eller Firefox, istället för Internet Explorer, eller se den på SKL:s webbplats:

Samordnad individuell plan, SIP, på SKL:s webbplats

Hjälpte informationen på den här sidan dig?
 

 Kunskapsstöd

 
Bedömningsmetoder och insatser
Klassificering och koder
Lägesrapporter
Läkemedelsrekommendationer
Meddelandeblad
Målgruppsanpassade sammanfattningar
Nationella Kvalitetsregister
Nationella riktlinjer
Rekommendationer och vägledningar
Socialstyrelsens handböcker
Statistik och uppföljningar
Systematiska översikter och kartläggningar
Öppna jämförelser