Hoppa över menyflikskommandon
Hoppa till huvudinnehåll
Start Psykisk ohälsa Teman Personligt ombud Rapportera systemfel och brister

Rapportera systemfel och brister

När personliga ombud kommer i kontakt med klienter som på olika sätt drabbats av brister i vård- och omsorgssystemen rapporterar ombuden till sin ledningsgrupp. Ledningsgruppen åtgärdar och vidarerapporterar brister i systemen till länsstyrelsen.

Grunden i arbetet som personligt ombud är ett tydligt fokus på klientens behov, att vara vägledare och allt som ingår i uppdraget att stärka den enskildes egenmakt. Ombuden verkar också för att personer med psykisk funktionsnedsättning som grupp ska få bättre livsvillkor. Detta sker genom att ombuden synliggör och rapporterar återkommande brister i vård- och omsorgssystemen som påverkar klienterna negativt och gör att samhället använder sina resurser på ett ineffektivt sätt.

När personliga ombud kommer i kontakt med klienter som på olika sätt drabbats av systemfel och brister vad gäller klienternas tillgång till samhällets utbud av vård, stöd och service rapporterar ombuden bristerna till sina ledningsgrupper.

Förändring och bättre situation för klienterna

Avsikten med att arbeta med systemfel och brister är i första hand att åstadkomma förändring och skapa en bättre situation för klienterna och de berörda organisationerna. På det viset kan ombuden bidra till att organisationerna verksamhets- och kvalitetsutvecklar sitt arbete. Genom ombuden kan de systematiskt få en bild av de brister som den egna organisationen visar i mötet med klienten. Det kan även bidra till att göra organisationen mer effektiv – att man gör rätt sak, med rätt kvalitet och utnyttjar resurserna på bästa sätt.

En uppmärksammad brist och rapporterad händelse kan exempelvis vara att ombuden i ett län rapporterar till landstinget att många av deras klienter har svårt att komma ihåg besökstider. Landstinget inför då en SMS-tjänst med påminnelse om besökstiden, något som klienterna upplever som mycket positivt.

Uppdraget som personligt ombud är inte alltid så enkelt eftersom att rapportera händelser som systemfel och brister kan innebära att kritisera den egna uppdragsgivaren genom att synliggöra och påtala återkommande brister i vård- och omsorgssystemen. Något som lyfts fram som en framgångsfaktor i arbetet som personligt ombud är att de har en fristående ställning.

Ledningsgruppens arbete

I verksamheter med personligt ombud ska det finnas en ledningsgrupp med representanter för kommunen, landstingens primärvård och psykiatri, Arbetsförmedlingen och Försäkringskassan. Även patient-, brukar- och anhörigorganisationer ska erbjudas att delta i ledningsgruppen.

Ledningsgruppen arbetar med att leda ombudens arbete och strategiskt med kvalitets- och utvecklingsarbete. Ombuden rapporterar brister till ledningsgruppen och ledningsgruppens roll blir i praktiken att ta emot, förvalta och utnyttja den kunskap som ombudens arbete genererar.

Uppmärksamma och rapportera brister

Hur det går till att uppmärksamma och rapportera brister beror på var ombudet arbetar men i stora drag är processen ungefär densamma. Ett personligt ombud rapporterar händelser som är återkommande och som inte kan förklaras av enskilda händelser utan upprepas över tid. Ombudet rapporterar systembrister till ledningsgruppen. Det är ledningsgruppen som åtgärdar och vidarerapporterar bristerna i systemen.

Bristerna kan förekomma på olika nivåer:

  • Handläggarnivå – med frågor som bemötande, kompetens, värderingar och ansvar.
  • Lokal nivå – med frågor som organisation, resurser, insatser och måluppfyllelse.
  • Central nivå – med frågor som regelverk, resurser och organisation.

Tydliga rutiner kring hur rapporteringen ska gå till är en hjälp för ombudet. Ombudet behöver också veta vilket stöd som finns och hur snabbt man kan få återkoppling.

Vilka händelser ska rapporteras?

Det är inte alltid lätt att veta när ett personligt ombud ska rapportera systemfel och brister. Målet är förbättring för klienten och för gruppen med psykisk funktionsnedsättning. Ett ombud ska inte rapportera händelser där klienten kan identifieras. Här följer några exempel på händelser som rapporteras.

Konsekvenser av otydlig ansvarsfördelning

Om ansvarsfördelningen mellan myndigheter, kommun och landsting inte fungerar som den bör kan det få allvarliga konsekvenser för klienten som lätt hamnar mellan stolarna.

Motstridig lagstiftning

Motstridig lagstiftning behöver rapporteras till ledningsgruppen för att åstadkomma en förändring på systemnivå. I förlängningen kan det vara till nytta för personer med psykiska funktionsnedsättningar.

Brister i bemötande

Brister i bemötande kan exempelvis innebära att parterna inte har sett till att klienten får komma till tals eller att klienten har förstått.

Brister i bemötande är det som oftast rapporteras. Brister rapporteras till ledningsgruppen och brukar också tas upp med parterna direkt.

Brister som upprepas

Brister som upprepas och/eller utförs av en och samma person eller funktion brukar rapporteras till ledningsgruppen.

Hur ska rapporteringen göras?

Om det handlar om en individ kan det vara bättre att gå till parterna direkt, om det handlar om systembrister kan det fungera bättre om det personliga ombudet rapporterar till ledningsgruppen.

Det vanligaste är att bristen handlar om både en individ- och en systembrist. Då kan det vara bra att som ett första steg gå till parterna direkt för att skynda på processen och kunna hjälpa klienten snabbare. Därefter kan ombudet rapportera bristen till ledningsgruppen för att få till en ändring på lång sikt. Hur rapporteringen går till beror på ledningsgruppens rutiner för återrapportering.

Rapportera systemfel och brister kräver samarbete

Ett framgångsrikt arbete med att rapportera systemfel och brister förutsätter ett genomtänkt samspel mellan personliga ombudet och ledningsgruppen.

Det personliga ombudets arbete

Ombudet dokumenterar och sammanställer brister och vilka konsekvenser dessa kan få för klienterna på kort och på lång sikt. Ombudet sammanställer sin analys muntligt eller skriftligt och överlämnar den avidentifierad till ledningsgruppen.

Ledningsgruppens arbete

Ledningsgruppen analyserar och diskuterar de inrapporterade bristerna från ombuden och försöker åtgärda dem. Berörda chefer tar också i vissa fall ett enskilt beslut om att åtgärda identifierade brister. Till sist genomförs besluten i den aktuella organisationen. Ledningsgruppen åtgärdar och vidarerapporterar brister i systemen till länsstyrelsen.

Länsstyrelsernas ansvar

Kommunerna redovisar samtliga brister som identifierats under året till länsstyrelsen. Redovisningen sker genom att kommunerna skickar in en blankett. Länsstyrelserna redovisar i sin tur till Socialstyrelsen.

Socialstyrelsens ansvar

Det som länsstyrelsen redovisar blir underlag till Socialstyrelsens lägesrapport till regeringen där de nationella bristerna beskrivs. Det är de brister som kräver förändring på nationell nivå som ska rapporteras till regeringen i lägesrapporten.

Ledningsgruppens och de personliga ombudens samarbete

Nedan följer en beskrivning av hur ett samarbete kan se ut.

Ledningsgruppen arbetar med att:

  • etablera en ledningsgrupp med sammansättning, arbetsformer och mandat som gör att den kan arbeta med de strategiska frågorna och de inrapporterade händelserna
  • ge ombuden ett tydligt uppdrag om hur de ska arbeta med strukturell egenmakt och hur händelserapportering ska ske.

Arbetet övergår till ombuden som:

  • upptäcker att det förekommer vissa, återkommande problem
  • börjar se att det finns ett mönster. Det handlar inte om enstaka situationer eller händelser utan problemen återkommer med en viss regelbundenhet
  • analyserar det de ser, särskiljer synliga mönster från underliggande orsaker, ser vilka konsekvenserna blir på kort sikt och lång sikt samt drar slutsatser om orsaker och verkan
  • sammanställer och presenterar sina fynd, muntligt eller skriftligt
  • skapar en dialog med den ledningsgrupp som är ägare av de problem man identifierat.

Därefter återgår initiativet till ledningsgruppen som:

  • analyserar och diskuterar de inrapporterade händelserna från ombuden
  • accepterar att dessa brister förkommer och vilka effekter de har
  • tar ett kollektivt beslut att åtgärda bristerna. Berörda chefer kan också ta fatta ett enskilt beslut om att åtgärda identifierade brister
  • genomför besluten i den aktuella organisationen.

Exempel på arbetsgång

Ett exempel på arbetsgång skulle kunna vara att ombuden i sitt dagliga arbete dokumenterar problem som uppkommit och diskuterar dessa med sin närmaste arbetsgrupp eller med sin arbetsledare. Sedan beslutar man tillsammans med den närmaste ledningen om problemen ska följas upp och av vem. Därefter rapporterar ombuden händelsen till ledningsgruppen och de olika företrädare som finns där. Det är särskilt värdefullt att diskutera avvikelser som ombuden ser i sitt vardagliga arbete tillsammans med organisationerna som sitter i ledningsgruppen.

Metod och praktiska mallar stöd vid rapportering av systemfel och brister

Att registrera, analysera och rapportera systemfel och brister behöver ske metodiskt. Det gäller att vara konkret och skilja sak från person och analys från känsla. På flera platser i landet har man utvecklat enkla, praktiska mallar för händelserapportering. De går i regel ut på att ombuden svara på några konkreta frågor:

  • Hur ser problemet ut? Var hände det? När hände det? Vilka var inblandade? Vem gjorde vad?
  • Vad beror problemet på? Vilka är orsakerna bakom problemet?
  • Vilka konsekvenser har det för klient och organisationer? Både tydliga och mindre tydliga konsekvenser på både kort och lång sikt.
  • Vad har ombuden gjort och vad har det lett till? Har ombuden exempelvis tagit upp frågan med aktuell chef?
  • Hur kan problemet lösas? Vem kan lösa det? Vad försvårar respektive underlättar en lösning?
  • Bör ledningsgruppen göra något i frågan? Det kan röra sig om att bjuda in någon, ta ett initiativ till skrivelse, fatta beslut inom respektive organisation med mera.

En enkel rapporteringsblankett

Det har visat sig att det bästa är att arbeta fram en enkel rapporteringsblankett för vardagsbruk. Den bör inte omfatta mer än en sida, som antingen kan fyllas i för hand eller på datorn.

Exempel på blankett för att rapportera systemfel och brister från verksamheten med personligt ombud i Kronoberg.

Exempel på blankett för händelser

Exempel på blankett för åtgärd, resultat, uppföljning

Webbutbildning Personligt ombud

Webbutbildningen ger en introduktion om i vilket sammanhang ett personligt ombud verkar och vad rollen innebär. Utbildningen fungerar som introduktion och repetition för dig som är ny i rollen eller som redan arbetar som personligt ombud, är chef eller i annan funktion som behöver få förståelse för hur verksamheten med personligt ombud fungerar. Webbutbildningen och temat på Kunskapsguiden kompletterar varandra.

Hjälpte informationen på den här sidan dig?
 

 Kunskapsstöd